Comment sont calculés les remboursements ?
L'Assurance Maladie ne rembourse pas intégralement vos dépenses de santé. Elle applique ses remboursements sur une base appelée tarif de convention (ou base de remboursement), puis applique un pourcentage à ce tarif. La différence entre ce que vous payez réellement et ce que rembourse la Sécurité sociale constitue votre reste à charge, qui peut être pris en charge par votre mutuelle.
Les consultations médicales
Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 (tarif conventionné), le tarif de base est fixé par convention. L'Assurance Maladie rembourse généralement 70 % de ce tarif de base, après déduction d'une participation forfaitaire de 2 €.
Les trois secteurs de conventionnement
| Secteur | Caractéristique | Dépassements d'honoraires |
|---|---|---|
| Secteur 1 | Tarifs conventionnés | Non autorisés (sauf exceptions) |
| Secteur 2 | Honoraires libres avec tact et mesure | Autorisés |
| Secteur 3 | Non conventionné | Libres, remboursement très faible |
Pour les médecins en secteur 2 ou 3, les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Seule votre mutuelle peut couvrir une partie de ces dépassements.
Les médicaments
Les médicaments sont classés par taux de remboursement selon leur service médical rendu (SMR) :
- 100 % : médicaments irremplaçables pour des maladies graves (ex. traitements ALD)
- 65 % : médicaments à service médical rendu important (vignette blanche)
- 30 % : médicaments à service médical rendu modéré (vignette bleue)
- 15 % : médicaments à service médical rendu faible
- 0 % : médicaments déremboursés ou à SMR insuffisant
Les génériques sont systématiquement encouragés. Si vous refusez un médicament générique disponible, vous pouvez être moins bien remboursé.
L'hospitalisation
En cas d'hospitalisation, l'Assurance Maladie prend en charge 80 % des frais de séjour après déduction du forfait journalier hospitalier. Les 20 % restants constituent le ticket modérateur. Il existe également un forfait journalier non remboursé par l'Assurance Maladie, mais qui peut l'être par votre complémentaire santé.
Le ticket modérateur : qu'est-ce que c'est ?
Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie. Il a pour but de responsabiliser les assurés dans leur consommation de soins. Certaines situations permettent d'en être exonéré, notamment :
- La prise en charge à 100 % au titre d'une ALD (Affection de Longue Durée)
- La grossesse (à partir du 6e mois)
- Les accidents du travail
- Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Comment suivre ses remboursements ?
Vous pouvez consulter l'historique de vos remboursements à tout moment sur votre compte ameli.fr ou via l'application mobile Ameli. Les remboursements sont généralement effectués par virement bancaire dans un délai de quelques jours après réception de la feuille de soins.